给首次接受抗病毒疗法的G慢性丙型肝炎感染患者施用包括利巴韦林和α干扰素的联合疗法的制作方法

专利名称：给首次接受抗病毒疗法的G慢性丙型肝炎感染患者施用包括利巴韦林和α干扰素的联合疗法的制作方法
背景技术：
本发明涉及利巴韦林(ribavirin)和α干扰素在制备用于治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述治疗方法包括使用治疗有效量的利巴韦林和治疗有效量的α干扰素治疗20-50周的时间期限的联合疗法。
丙型肝炎病毒的慢性感染是一种具有潜伏性的和缓慢发展的疾病，它对生命的质量有严重影响。它最终可以导致肝硬化、代偿失调的肝脏疾病和/或肝细胞癌。
通常将α干扰素单一疗法用于治疗慢性丙型肝炎感染。然而，这种治疗方法不是始终有效的且有时可产生与剂量和治疗期限有关的不可耐受的副作用。已有人提出将利巴韦林作为单一疗法治疗慢性丙型肝炎感染(Thomas等AASLD摘要，《肝脏病学》(Hepatology)第20卷第4期，Pt2,440号，1994)。不过，通常发现这种单一疗法的治疗无效。已有人提出了利巴韦林和α干扰素的联合疗法(Lai等“1994年亚太肝脏研究协会第9届双年度科学会议研讨会”(Symposium to the 9th Biennial Scientific Meeting AsianPacific Association for the Study of the Liver.1994))；在不能对单独使用干扰素起持续反应的慢性丙型肝炎患者中对慢性丙型肝炎使用干扰素α-2b和利巴韦林联合疗法瑞典实验。《肝脏病学杂志》(J.Hepatology),1995；232(增刊2):17-21；BrouwerJT,Nevens F,Michielsen P等；当丙型肝炎对干扰素没有反应时应选择何种方法呢？对利巴韦林单一疗法与利巴韦林和干扰素的联合疗法进行比较的安慰剂对照的Benelux多中心重复治疗试验。参见《肝脏病学杂志》(J.Hepatology),1994；212(增刊1):S17；WP2/08摘要。Chemello L,Cavalletto L,Bernardinello E等；慢性丙型肝炎患者对利巴韦林、对干扰素和对两者联合疗法的反应及其与HCV基因型的关系；参见《肝脏病学杂志》(J.Hepatology)，1994；212(增刊1):S12；摘要GS5/29；以及α干扰素和利巴韦林联合疗法在首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎患者中的作用，参见《肝脏病学杂志》(J.Hepatology),1995；23(增刊2):8-12。Reichard等在《柳叶刀》(LANCET)1998；351；83-87中公开了更多的慢性丙型肝炎患者对使用干扰素α-2b和利巴韦林联合疗法治疗24周比仅用干扰素α-2b治疗具有持续的病毒学反应。Reichard等还公开了单独用干扰素α-2b足以在这类具有3百万拷贝/mL HCV-RNA血清值的这类病人中获得持续反应。然而，还没有人描述过一种使用α干扰素和利巴韦林的用于治疗首次接受抗病毒疗法的特异性HCV基因型感染患者的方法，该方法能以任意长期、有效的方式根除HCV-RNA。
对联合使用α干扰素和利巴韦林治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者的方法存在一定的需求，该方法能以任意长期、有效的方式根除HCV-RNA。
发明概述本发明涉及利巴韦林和α干扰素在制备用于治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的改进的用途，所述治疗方法包括使用治疗有效量的利巴韦林和治疗有效量的α干扰素治疗20-50周的时间期限的联合疗法。
我们已经发现如果首次接受抗病毒治疗的病人具有HCV基因型1感染、或如果首次接受抗病毒治疗的病人具有HCV基因型1感染且通过定量PCR测定的病毒负载量大于2百万拷贝/ml的HCV-RNA；给予联合疗法可持续40-50周、优选为48周时间期限。
我们还发现如果首次接受抗病毒治疗的病人具有HCV基因型2或3感染；给予联合疗法可持续20-30周、优选为24周的时间期限。
本发明涉及利巴韦林在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素20-50周时间期限；且其中首次接受抗病毒疗法的患者具有HCV基因型2或3感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续20-30周时间期限；且其中首次接受抗病毒疗法的患者具有HCV基因型1感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续40-50周、优选为48周的时间期限。
本发明涉及α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的α干扰素和有效量的利巴韦林20-50周时间期限；且其中首次接受抗病毒疗法的患者具有HCV基因型1感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续40-50周、优选为48周的时间期限；且其中首次接受抗病毒疗法的患者具有HCV基因型2或3感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续20-30周、优选为24周的时间期限。
本发明涉及利巴韦林和α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素20-50周时间期限；且其中首次接受抗病毒疗法的患者具有HCV基因型1感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续40-50周、优选为48周的时间期限；且其中首次接受抗病毒治疗的患者具有HCV基因型2或3感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续20-30周、优选为24周的时间期限。
本发明涉及利巴韦林在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素40-50周、优选为48周时间期限。
本发明还涉及α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的α干扰素和有效量的利巴韦林40-50周、优选为48周的时间期限。
本发明的优选方面进一步涉及利巴韦林和α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎基因型1感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素40-50周、优选为48周的时间期限。
因此，本发明的另一个优选的方面进一步涉及利巴韦林和α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的患有慢性丙型肝炎基因型1感染且经HCV-RNA定量PCR测定的病毒负载量大于2百万拷贝/ml的HCV-1 RNA的患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素40-50周、优选为48周的时间期限。
本发明的另一个优选的方面进一步涉及利巴韦林在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的患有慢性丙型肝炎基因型2或3感染的病人以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素20-30周、优选为24周的时间期限。
本发明还涉及α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的患有慢性丙型肝炎基因型2或3感染的病人以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的α干扰素和有效量的利巴韦林20-30周、优选为24周的时间期限。
本发明进一步涉及利巴韦林和α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的患有慢性丙型肝炎基因型2或3感染的病人以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素20-30周、优选为24周的时间期限。
所给予的α干扰素优选自干扰素α-2a、干扰素α-2b、共有干扰素、纯化的α干扰素产物或聚乙二醇化的干扰素α-2a或聚乙二醇化的干扰素α-2b。更优选的情况是，α干扰素选自干扰素α-2a、干扰素α-2b或纯化的α干扰素产物且所给予的α干扰素的量以每周、TIW、QOD或每日为基础为2百万-1千万IU/周。在优选的实施方案中，所给予的α干扰素是干扰素α-2b且所给予的α干扰素的量为3百万IUTIW。
另一方面，所给予的α干扰素是共有干扰素且所给予的α干扰素的量以每周、TIW、QOD或每日为基础为1-20微克/周。在另一个实施方案中，所给予的α干扰素是聚乙二醇化的干扰素α-2b且所给予的聚乙二醇化的干扰素α-2b的量以每周、TIW、QOD或每日为基础为0.5-2.0微克/千克/周。另一方面，所给予的α干扰素是聚乙二醇化的干扰素α-2a且所给予的聚乙二醇化的干扰素α-2a的量以每周、TIW、QOD或每日为基础为20-250微克/千克/周。
干扰素α-2a或聚乙二醇化的干扰素α-2a或干扰素α-2b或聚乙二醇化的干扰素α-2b的使用是优选的。
在20-30周的时间期限和40-50周的时间期限中，利巴韦林的给药量为800-1200mg/天，优选为800、1000或1200mg/天；而干扰素α-2a或干扰素α-2b的给药量以每周、TIW、QOD或每日为基础为2百万-1千万IU/周，更优选3百万IU TIW。
详述令人意外的是，已经发现就首次接受抗病毒疗法的患有慢性丙型肝炎感染并带有HCV基因型1的病人或这类首次接受抗病毒治疗的带有HCV基因型1且由定量PCR(“PCR”)测定的病毒负载量大于2百万拷贝/ml的HCV-RNA病人而言，使用有效量的利巴韦林和有效量的α-干扰素治疗至少20-30周的联合疗法导致治疗终止后至少24周在血清中没有检测到HCV-RNA的病人比经α-干扰素单一疗法治疗在血清中没有检测到HCV-RNA的病人多10倍。当将联合疗法延长至40-50周的时间期限时，在终止联合疗法后至少24周在血清中没有检测到HCV-RNA的病人比那些用联合疗法治疗24周的在血清中没有检测到HCV-RNA的病人多2-3倍并且在终止联合疗法后至少24周在血清中没有检测到HCV-RNA的病人比那些用α-干扰素单一疗法治疗48周而在血清中没有检测到HCV-RNA的病人多8-9倍。参见表6、14、16和17，在使用本发明联合疗法后发现的持续病毒学反应率依赖于HCV基因型和经HCV-RNA/qPCR测定的基线病毒负载量以及用于HCV基因型1的联合疗法的治疗期限。参见表13和15。用于首次接受抗病毒疗法的慢性HCV基因型4、5和6感染的患者的联合疗法的治疗期限与首次接受抗病毒疗法的带有慢性HCV基因型1的病人的治疗期限相同。用于首次接受抗病毒疗法的HCV基因型2和/或3感染的患者的联合疗法的治疗期限较短，即20-30周，优选为24周。参见表7、13和15。
本文所用的术语“α-干扰素”指的是高度同源种类的特异性蛋白质家族，它们可抑制病毒复制和细胞增殖并调制免疫应答。合适的α-干扰素一般包括但不限于重组干扰素α-2b诸如商购自ScheringCorporation,Kenilworth,N.J.的Intron-A干扰素；重组干扰素α-2a诸如商购自Hoffmann-La Roche,Nutl ey,N.J.的Roferon干扰素；重组干扰素α-2c诸如商购自Boehringer IngelheimPharmaceutical,Inc.,Ridgefield,CT.的Beroforα-2干扰素；干扰素α-n1即一种天然α-干扰素的纯化混合物诸如商购自Sumitomo,Japan的Sumiferon或诸如商购自Glaxo-Wellcome Ltd.,London,Great Britain的Wellferon干扰素α-n1(INS)；或共有α-干扰素诸如那些描述在美国专利4,897,471和4,695,623(特别是其实施例7、8或9)中的共有α-干扰素和商购自Amgen,Inc.,Newbury Park,CA的特殊产品；或由Interferon Sciences制造的并商购自thePurdue Frederick Co.,Norwalk,CT.的商品名为Alferon的干扰素α-n3即一种天然α-干扰素的混合物。优选使用干扰素α-2a或干扰素α-2b。由于在所有的干扰素中干扰素α-2b最广泛地被批准在全世界范围内用于治疗慢性丙型肝炎感染，所以它是最优选的。在美国专利4,530,901中描述了干扰素α-2b的制备。
所给予的α干扰素选自干扰素α-2a、干扰素α-2b、共有干扰素、纯化的α干扰素产物或聚乙二醇化的干扰素α-2a或聚乙二醇化的干扰素α-2b。
与利巴韦林共同给药的干扰素α-2a、干扰素α-2b或纯化的α干扰素产物的治疗有效量以每周、TIW、QOD或每日为基础为2百万-1千万IU/周。
所给药的治疗有效量的干扰素α-2b为3百万IU TIW。
当与利巴韦林共同给药的α干扰素是共有干扰素时，所给药的治疗有效量的α干扰素的治疗有效量以每周、TIW、QOD或每日为基础为1-20微克/周。
本文所用的术语“聚乙二醇化的α干扰素”指的是聚乙二醇修饰的α干扰素的缀合物，优选干扰素α-2a和干扰素α-2b。优选的聚乙二醇-干扰素α-2b缀合物是PEG12000-干扰素α-2b。本文所用的词组“12,000分子量的聚乙二醇缀合的α干扰素”和“PEG12000-α IFN”指的是诸如按照国际申请WO 95/13090中的方法制备并在α-干扰素2a或α-2b氨基酸与具有12000平均分子量的聚乙二醇之间含有尿烷键的缀合物。聚乙二醇化的α干扰素PEG12000-IFN-α-2b商购自Schering-Plough Research Institute,Kenilworth,NJ。
通过使PEG聚合物与干扰素α-2b分子中赖氨酸残基的ε氨基连接来制备优选的PEG12000-干扰素α-2b。单一的PEG12000分子通过尿烷键与IFNα-2b分子上的游离氨基缀合。这种缀合物的特征在于所连接的PEG12000的分子量。将PEG12000-IFNα-2b缀合物配制成注射用冻干粉。α干扰素与PEG缀合的目的在于通过显著延长其在血浆中的半衰期而改进蛋白质的转运并由此使α干扰素产生延长的活性。
通过将α干扰素与水溶性聚合物偶联可以制备其它的α干扰素缀合物。这类聚合物的非限制性实例包括其它聚氧化烯均聚物诸如聚丙二醇类、聚氧乙烯化的多元醇类；其共聚物及其嵌段共聚物。作为另一种以聚氧化烯为基础的聚合物，可以有效地使用非抗原物质诸如葡聚糖、聚乙烯吡咯烷酮类、聚丙烯酰胺类、聚乙烯醇类、以碳水化合物为基础的聚合物等。这类α干扰素-聚合物的缀合物在美国专利4,766,106、美国专利4,917,888、欧洲专利申请0 236 987、欧洲专利申请0 510 356、0 593 868和0 809 996(聚乙二醇化的干扰素α-2a)以及国际申请WO 95/13090中有描述。
可以在无菌注射用水中用合适的缓冲液例如Tris-HCl、乙酸盐或诸如磷酸二氢钠/磷酸一氢钠这样的磷酸盐缓冲液以及药物上可接受的赋形剂(例如蔗糖)、载体(例如人血浆清蛋白)、毒性剂(例如NaCl)、防腐剂(例如硫柳汞(thimerosol)、甲酚或苄醇)和表面活性剂(例如吐温或聚山梨醇酯)来配制适合于非肠道给药的聚乙二醇化的干扰素的药物组合物。可以将聚乙二醇化的α干扰素作为冻干粉在2℃-8℃的冷藏条件下保存。当在2℃-8℃下保存并在重建24小时内使用时，重建的水溶液是稳定的。参见例如美国专利4,492,537、5,762,923和5,766,582。还可以将重建的水溶液保存在诸如用于转运例如胰岛素药物的那些预充满的多剂量注射器中。典型的合适注射器包括包括连接有诸如商购自Novo nordisk的NOVOLET Novo Pen的笔形注射器的预充满小瓶的系统；以及可方便使用者自我注射的预充满的笔形注射器。其它注射器系统包括含有玻璃筒的笔形注射器，在玻璃筒中的分隔小室内装有稀释剂和冻干的聚乙二醇化的α干扰素粉。
当与利巴韦林共同给药的α干扰素是聚乙二醇化的干扰素α-2b时，干扰素α-2b的给药量以每周、TIW、QOD或每日为基础为0.5-2.0微克/kg/周。
当与利巴韦林共同给药的α干扰素是聚乙二醇化的干扰素α-2a时，α干扰素的给药量以每周、TIW、QOD或每日为基础为20-250微克/kg/周。
商购自ICN Pharmaceuticals,Inc.,Costa Mesa,California的利巴韦林即1-β-D-呋喃核糖基-1H-1,2,4-三唑-3-甲酰胺在第11版Merck Index的化合物号8199中有描述。其制备和制剂描述在美国专利4,211,771中。
患有慢性丙型肝炎感染的人可以表现出下列体征或症状中的一种或多种(a)ALT升高；(b)抗HCV抗体检测阳性；(c)通过HCV-RNA检测阳性证明存在HCV；(d)慢性肝脏疾病的临床特征；(e)肝细胞损害。
为了实施本发明，按照足以消除或至少缓解一种或多种上述体征或症状的量对表现出一种或多种上述体征或症状的病人给予α干扰素和利巴韦林的联合疗法。包括聚乙二醇化的α干扰素制剂在内的α干扰素制剂在口服给药时无效，所以优选的方法是经非肠道优选通过皮下、IV或IM注射的方式给予α干扰素或聚乙二醇化的α干扰素制剂。将利巴韦林与α干扰素共同给予病人，即在病人接受利巴韦林剂量的相同时间期限过程中给予α干扰素的剂量。可以将利巴韦林以口服胶囊、片剂或液体剂型的形式与非肠道给药的聚乙二醇化的α干扰素共同给药。当然，只要是可得到的，两种药物的其它给药方式诸如通过喷鼻剂、经皮、通过栓剂、通过缓释剂型和通过肺部吸入也是所关注的。只要可转运合适的剂量而不破坏活性组分，那么任何给药形式都会起作用。
本发明上下文中的术语“首次接受抗病毒疗法的病人”指的是从未用利巴韦林或任何干扰素包括但不限于α干扰素治疗的病人。
本发明上下文中的术语“没有可检测到的HCV-RNA”指的是通过定量的多循环逆转录酶PCR法测定的每ml病人血清中的HCV-RNA低于100拷贝。在本发明中优选通过下述方法来测定HCV-RNA。将该方法在本文中称作HCV-RNA/qPCR。
使用硫氰酸胍-苯酚-氯仿混合物(mister)、随后用乙醇-乙酸铵沉淀法从病人血清中提取RNA。将沉淀的RNA离心并将所得的沉淀在Centrivap控制台(Labconco,Kansas city,Mo.)中干燥。然后将干燥的沉淀重新悬浮于30微升的Ransin(Promega Corp.,Madison,WI)、二硫苏糖醇(dithiothritol)和焦碳酸二乙酯处理的水混合物中。将样品保存在-20℃或-20℃以下(优选低于-70℃)，直到进行RNA逆转录(RT)和PCR为止。
为了在RT反应中将完整的RNA序列转变成cDNA，将随机六脱氧核糖核苷酸(Pharmacia Biotech,Piscataway,NJ)用作第一链cDNA合成的引物。将3微升的重新悬浮的样品的两个等分试样加入到3微升的100ng/μl随机引物中并在70℃下使其变性，然后使用M-MLV逆转录酶(USB,Cleveland,OH)在含有5mM MgCl2的标准缓冲液中在40℃下逆转录1小时。最终的RT反应体积是26μl。在逆转录后立即开始进行PCR。
使用热稳定性Taq聚合酶进行修饰版本的PCR法以扩增cDNA。将75微升的PCR混合物加入到整个RT反应体积(26μl)中，使得在101μl的总体积中最终的MgCl2的浓度为1.5mM。然后将各101μl的样品分成50.5μl并将矿物油层置于上部以防止蒸发。
PCR循环由分别在55℃、74℃和94℃下的90秒退火、90秒延伸和90秒变性步骤组成。使热循环样品进行最终的74℃的延伸10分钟。使用4套不同的循环。通过以双份上样并在RT后均匀平分这些样品，从一个样品中分离出4管物质。给4管中的每一管标注不同的循环号，从而在定量过程中提高敏感性和精确性。通过对每套60管中包括的公知拷贝数的RNA标准品进行的令人满意的扩增来评估热循环的效率。将两套引物用于扩增，它们均来自HCV基因组的5’非翻译区。这两套引物是高度保守的并可检测所有公知的HCV亚型。引物套1上游5’-GTG GTC TGC GGA ACC GGT GAG T-3’；下游5’-TGC ACG GTCTAC GAG ACC TC-3’，该组引物可产生190bp的产物。引物套2上游5’-CTG TGA GGA ACT ACT GTC TTC-3’；下游5’-CCC TAT CAG GCAGTA CCA CAA-3’，该组引物可产生256bp的产物。
然后使扩增的cDNA在3％的琼脂糖凝胶中进行电泳并转至尼龙膜上。通过Southern印迹法和使用非放射性洋地黄毒苷标记的DNA探针的免疫染色来检测靶向DNA。使用PCR热循环、琼脂糖凝胶电泳、真空转移Southern印迹、杂交和免疫染色的自动仪器来进行这些过程。各膜中含有公知拷贝数的连续稀释的标准品，这些标准品用于构建定量测定样品带的标准曲线。由仔细稀释的来自转录克隆的HCV-RNA来绘制标准曲线。对转录物进行放射性掺入研究、凝胶电泳和OD260以便测定它们是否属于预定的长度。在产生RNA转录物定量的克隆标准品后，生成更好地代表HCV异源特性的“集合的”标准品。这些集合物通过合并大量来自公知受感染个体的血清或血浆来制成。通过PCR标准该血清/血浆集合物中的克隆转录物，然后在公知的PCR-阴性液体中稀释。最后，使用来自Chiron Inc.(Emeryville,CA)的cDNA Quantiplex核酸检测系统来检测所述集合物的高拷贝数样品。将这些“双重定量的”集合物等分并在-70℃下保存。在各实验中使用5,000,000、1,000,000、500，000、100,000、10,000和1000拷贝/ml的稀释液。
当标准曲线最为线性时，使用自动扫描仪/光密度计在展开过程中的间隔将各Southern印迹膜扫描入计算机以便测定。然后测定所得电子影象的带面积和平均带密度。将所有读取值标准化成整合带密度并与标准曲线进行比较以便获得各带中病毒拷贝数的数值。
本发明上下文中所用的术语“持续的病毒学反应”指的是在联合疗法治疗结束后在按照本发明治疗至少24周的病人血清中没有可检测到的HCV-RNA。优选的情况是，在治疗结束后，持续的病毒学反应的期限至少为1年或更长。
实施下列临床治疗方案研究1总体设计和研究计划这是一个预期的、多中心的、随机的、双盲的平行组。本研究对在首次接受抗病毒疗法的患有代偿性慢性丙型肝炎的病人中用INTRONA+利巴韦林治疗24-48周与用INTRONA+安慰剂治疗24-48周进行了比较，所述的病人没有预先用任何干扰素包括但不限于α干扰素(INTRONA、Roferon-A、共有干扰素或Wellferon)疗法进行过治疗并且预先也没有用利巴韦林进行过治疗。另外，在前2年内预先用任何其它抗病毒或免疫调制药物治疗过的病人不包括在本研究中。合适的病人通过HCV-RNA阳性血清、肝脏活检和实验室检验证明患有慢性丙型肝炎。
将病人随机分成用INTRONA+利巴韦林或INTRONA+安慰剂治疗。INTRONA的剂量为3百万IU SC TIW；利巴韦林的剂量为1000或1200mg PO/日(基于体重)、分成两次剂量。由CentralRandomization Center按照等比例指定治疗组。将随机化程序设计成尝试根据预治疗肝脏活检组织、血清HCV-RNA/qPCR水平和HCV基因型中在病变部位内和经过病变部位时存在或不存在肝硬化来平衡治疗组。
将研究疗法给予24-48周。整个研究过程为48或72周以便测定治疗的长期作用。在随机化时间时指定治疗期限。
在治疗过程中和治疗后随访过程中，将生化检查(ALT)、病毒学检查(HCV-RNA)和组织学检查(肝脏活检组织)用于评估对研究疗法的反应性质和期限。可变的初级功效是定义为在治疗结束后至少24周测定的血清HCV-RNA/qPCR损失(＜100拷贝/mL)的总体反应。此外，还将肝脏炎症的下降、如Knodell组织学活性指数(HAI)所测定的治疗后肝脏活检组织的改善和ALT的正常化检验为最终二级功效。通过监测所选择的实验室参数且另外通过记录和估计任何不良反应的发生率来评估本研究疗法的安全性。
治疗方案有4种研究的治疗方案1．INTRONA3百万IU SC TIW+分成两次剂量的利巴韦林1000或1200mg/天PO、治疗24周；或2．INTRONA3百万IU SC TIW+分成两次剂量的与利巴韦林PO剂量相同的安慰剂、治疗24周；或3．INTRONA3百万IU SC TIW+分成两次剂量的利巴韦林1000或1200mg/天PO、治疗48周；或4．INTRONA3百万IU SC TIW+分成两次剂量的与利巴韦林PO剂量相同的安慰剂、治疗48周。
将研究疗法1和2给予24周；将研究疗法3和4给予48周。以3百万IU TIW的固定剂量给予用于丙型肝炎的标准INTRONA(重组干扰素α-2b)治疗方案。每一位病人均可收到有关制剂和皮下给予INTRONA的说明。将利巴韦林在每日的早晨和晚上给药两次。根据开始观察时病人的体重来决定剂量。体重≤75kg的病人每日接受1000mg，分别是早晨2个200mg胶囊和晚上3个200mg胶囊。体重＞75kg的病人每日接受1200mg，分别是早晨和晚上各3个200mg胶囊。
将随机化程序设计成根据下列基线特征来平衡各组·预治疗的肝脏组织学(肝硬化或没有肝硬化)；·血清HCV-RNA/qPCR情况(HCV-RNA/qPCR≤2,000,000或HCV-RNA/qPCR＞2,000,000拷贝/mL)；和·HCV基因型(1或其它)。将带有混合基因型(包括1型)的病人归类为用于平衡目的的1型。
功效初级功效目的是将治疗组1和2和3和4有关定义为在治疗结束后24周时测定的血清HCV-RNA/qPCR损失(可检测的)的持续病毒学反应率与无法检测到的浓度或与＜100拷贝/mL的浓度进行比较。还检验了下列最终二级功效最终二级功效·在随访24周时ALT正常化病人的比例；·活检组织得到改善的病人的比例(类型Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ合并评分)；·来自活检组织评分(类型Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ合并评分)中基线的改变；·在以HCV-RNA/qPCR为基础的治疗终点时的反应率；·在治疗终点时ALT正常化病人的比例；·在以HCV-RNA/qPCR为基础的随访24周时的反应率。
病毒学进入态和从进入态的改变由中心实验室进行血清HCV-RNA/qPCR检测。在基线上需要HCV-RNA阳性试验结果；仅HCV-RNA阳性的病人适合参与。在第4周、第12周、第24周安排重复检验；且如果病人属于48周的治疗组，那么在第36周和第48周安排检验。所有病人均已安排了随访第12周和第24周的重复检验。
如下评估反应反应者如果在给定的时间点处HCV-RNA/qPCR为阴性(＜100拷贝/mL)，那么将处于该时间点的病人列为反应者。
持续反应者如果病人在随访的24周时是反应者，那么将该病人列为持续反应者。
注意将没有满足这些标准的病人包括在得到所需的HCV-RNA/qPCR评估前中断的病人列为非反应者。
总体反应者以血清HCV-RNA/qPCR和由Knodell HAI炎症评分评估的肝脏组织学改变为基础。如果他/她是一个持续反应者且他/她的治疗后Knodell HAI炎症评分(类型Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ之和)比治疗前的评分提高了2个或2个以上单位，那么将该病人列为总体反应者。
肝脏组织学要求肝脏活检在上述病人登记6个月内且对所有病人来说是随访的第24周时进行。由单独的病理学家使用Knodell组织学活性评分来对活检组织进行评估。中心病理学家看不见病人的鉴定、治疗组和相对于治疗(治疗前或治疗后)获得活检组织的时间。通过将在基线观察到的炎症活性的水平与在随访第24周时出现的炎症活性的水平进行比较来评估研究疗法的功效。
结果有912个病人在42US中心进行了登记并将他们随机分成用INTRONA+利巴韦林治疗(N=228)24周或用INTRONA+安慰剂治疗(N=23)24周或用INTRONA+利巴韦林治疗(“I+R”)(N=228)48周或用INTRONA+安慰剂治疗(“I+P”)(N=225)48周。
总之，81％(734/912)的病人完成了治疗和24周随访。在24周I+R组中89％(203/228)的病人、在24周I+P组中90％(207/231)的病人、在48周I+R组中70％(159/228)的病人和在48周I+P组中73％(165/225)的病人完成了本研究。
20％(178/912)的病人在治疗过程中中断治疗11％(25/228)来自24周I+R组；10％(24/231)来自24周I+P组；30％(69/228)来自48周I+R组；且27％(60/225)来自48周I+P组。不良反应是所有组中病人中断治疗的最常见的原因(使用24周I+R的为8％[19/228]；使用24周I+P的为9％[20/231]；使用48周I+R的为20％[45/228]；且使用48周I+P的为14％[32/225])。
至少96％的完成治疗并进入随访研究的病人完成了本研究。在随访过程中仅有24周I+R组中的2个病人、24周I+P组中的8个病人、48周I+R组中的7个病人和48周I+P组中的4个病人中断了研究。
对所有研究1中的病人来说，将病人的体重及其基线疾病特征(HCV基因型和原始病毒负载量)列在下面的表1中。在进行HCV-RNA/qPCR检测的病人血清样品上处理HCV基因型。
表1．研究1病人的体重和基线疾病特征Ⅰ+R1Ⅰ+P2Ⅰ+R1Ⅰ+P224周 24周 48周 48周体重 (N=228) (N=231)(N=228) (N=225)＞75kg 148(65％) 157(68％) 133(58％)153(685)＜75kg 80(35％) 74(32％) 95(42％) 72(32％)HCV基因型31 164(72％) 167(72％) 166(73％)162(72％)2 29(13％) 38(17％) 37(16％) 43(19％)3 28(12％) 24(10％) 23(10％) 19(8％)4 6(3％)2(0.9％) 1(0.4％) 1(0.4％)5 00 1(0.4％) 06 1(0.4％) 0 0 0HCV-RNA/qPCR(拷贝/mL)，几何平均值3,070,0192,767,469 2,922,925 2,819,324≤2百万拷贝/mL62(27％) 74(32％)76(33％)63(28％)＞2百万拷贝/mL166(73％)157(68％) 152(67％) 162(72％)表1的附注1．I+R是IntronA+利巴韦林；2．I+P是IntronA+安慰剂；3．将亚基因型在其相应的基因型中分类。
本报告中所有功效和安全性的讨论均以所有治疗组的数据为基础。
功效本研究的目的在于根据总反应率和病毒学反应率(以HCV-RNA(qPCR)为基础)比较INTRONA+利巴韦林与INTRONA+安慰剂持续24和48周的治疗。本研究可变的初级功效是总反应率。
来自有关此功效的结论如下在治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎病人中给予INTRONA+利巴韦林的联合疗法治疗48周比INTRONA的单一疗法提高功效2-3倍。48周的INTRONA+利巴韦林联合疗法可增加治疗结束时的反应率并降低复发率，从而产生比48周INTRONA+安慰剂更好的持续病毒反应率。这种功效的提高包括疾病的所有方面并导致·持续根除可检测到的HCV-RNA；·改善肝脏炎症；·ALT正常化；·Knodell HAI炎症评分增加。
血清HCV-RNA的持续损失与肝脏炎症的改善或消除有关。结果证明了持续病毒学反应、肝脏炎症的改善、ALT正常化与HQL改善之间的相关性。
随访结束的总反应率是血清HCV-RNA(qPCR)与随访结束时(治疗结束后24周)肝脏组织学改变的结合体。如果在治疗后24周评估时HCV-RNA(qPCR)为阴性，那么将该病人列为总体反应者；且如果治疗后的值已经比治疗前的评分下降了2个或2个以上单位，那么这类治疗后的Knodell HAI炎症评分(类型Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ之和)已经改善。将截止到第一次出现HCV-RNA阴性时的持续病毒学反应者百分比、随访结束(持续)病毒学反应的百分比、组织学反应的百分比和总反应率的百分比概括在表2、3、4和5中。随访结束时HCV-RNA持续病毒学反应在治疗结束后24周HCV-RNA的持续损失在INTRONA+利巴韦林的联合治疗的病人组中在治疗结束后24周根除血清中HCV-RNA的病人的比例比接受INTRONA+安慰剂的病人比例高2-3倍(41％对16％)。
延长联合疗法对复发率有最大的影响。在治疗结束后24周时，48周联合疗法的复发率与48周Intron A+安慰剂治疗的复发率相同(12％)。用联合疗法延长治疗(48周)和降低的复发率产生了最高的持续病毒学反应率。用48周联合疗法的持续病毒学反应率比24周联合疗法的持续病毒学反应率显著提高(38％对31％,p值=0.053)。
将联合疗法从24周延长至48周极大地可增加在第12周和第24周HCV-RNA第一次成为阴性的病人的持续病毒学反应。成为持续病毒学反应者的大多数病人截止到第4周时HCV-RNA为阴性。正如表2中所概括的，观察到对24周联合疗法(Ⅰ+R)有持续病毒学反应的病人在24周治疗的第4周时为81％(35/44)且对48周联合疗法有持续病毒学反应的病人在48周治疗的第4周时为81％(36/45)。注意到24周和48周联合疗法的病人中，大部分在第12周首次反应，成为持续病毒学反应者。在24周联合疗法组中这些病人中的42％和在48周联合疗法组中这些病人中的63％中，这些反应是持续的。此外，在第24周时HCV-RNA第一次成为阴性的48周联合疗法组中44％的病人实现了持续的病毒学反应。在24周后发生的反应那些病人中没有一个成为任何治疗组中的持续反应者。
对于接受48周联合疗法的病人来说，在第12周和第24周时第一次成为反应者那些在治疗结束后24周成为持续病毒学反应者的数量是最高的。(参见下面的表2)。
表2．研究1截止到的第一次没有可检测到的HCV-RNA浓度时的持续病毒学反应者的百分比IntronA+利巴韦林 IntronA+安慰剂第一次没有可检测到的HCV-RNA的 24周 48周 24周48周时间(周数)4 81％(35/43)80％(36/45)48％(10/21) 70％(14/20)1242％(30/72)63％(40/63)9％(3/32) 35％(11/31)2446％(5/11) 44％(11/25)0％(0/22) 22％(4/18)
表3概括血清HCV-RNA指示的随访结束病人的反应表3随访结束的血清HCV-RNA治疗结束(EOT)后24周时根除了HCV-RNA的病人的比例所有治疗的95％INTRON A+ INTRON A+p-值置信区间的病人利巴韦林安慰剂反应情况A BC DB对D在EOT时 24周48周24周48周阴性121(53％) 115(50％) 66(24％)54(24％) ＜0.001阳性107(47％) 113(50％) 165(71％) 171(76％)在随访结束时持续反应者 70(31％) 87(38％)13(6％) 29(13％) ＜0.001复发者 54(24％) 28(12％)53(23％)26(12％)非反应者104(46％) 113(50％) 165(71％) 170(76％)1治疗结束的费希尔精确试验A对B的P值为0.639；A对C的P值为＜0.001；A对D的P值＜0.001。
2随访结束比较的逻辑回归A对B的P值为0.53；A对C的P值为＜0.001；A对D的P值＜0.001。
与INTRON A单一疗法相比，联合疗法可显著提高治疗结束时的病毒学反应。参见表3。48周联合疗法与48周INTRON A单一疗法比较的p值以及24周联合疗法与24周和48周INTRON A单一疗法比较的p值各为＜0.001。从24周延长至48周的联合疗法使复发率降低了50％(从24％降低至12％)，由此使得48周联合疗法比24周联合疗法更为有效(p=0.053)。
得到用INTRONA+利巴韦林治疗24周和48周病人的治疗前和治疗后的活检组织分别为79％(179/228)和69％(157/228)且接受INTRONA+安慰剂治疗24周和48周的那些病人的活检组织分别为76％(176/231)和70％(158/225)。表4概括了对带有治疗前和治疗后肝脏活检组织结果的病人的肝脏炎症的治疗作用。由于HCV-RNA复制的持续损失，所以在接受联合疗法疗48周的病人中肝脏炎症得到改善的病人比例明显比接受INTRONA单一疗法治疗48周的那些病人多(p＜0.001)。
可检测到的HCV-RNA的根除与血清ALT的正常化极为相关。在随访结束时使用联合疗法使ALT正常的病人比INTRONA单一疗法多2-3倍以上。在ALT已经持续正常化的病人中，与接受24周联合疗法和24周或48周INTRON A单一疗法的病人相比，较高比例的48周联合疗法的病人是持续病毒学反应者。
表4随访结束的肝脏组织学在治疗结束后24周以Knodell HAI(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)评分为基础的肝脏组织学改善病人b的数量(％)病人情况 INTRON A+利巴韦林INTRON A+安慰剂 p值cABCD24周 48周 24周48周(N=179)a(N=157)a(N+176)a(N=158)a改善的活检 102(57％) 96(61％) 77(44％)65(41％) ＜0.001组织da N=具有成对活检组织样品的病人数量。
b 具有治疗前和治疗后活检组织的病人。
c 费希尔精确试验。
d 在Knodell组织学指数(HAI)评分(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ之和)中来自治疗前至治疗后列为区别于治疗前的减少2或2以上单位的改变。
总体反应当设计本研究时，认识到因为肝脏活检是一种侵害过程，对于所有病人来说，在治疗后获得肝脏活检组织是不可能的。因此，治疗方案和统计学分析计划指定对总体反应的分析应以所有受治疗病人的数据为基础并通过对病人的最大可能性估计方法(MLE)来评估，可以不测定所述病人的总体反应情况，即病人带有阴性HCV-RNA且未得到(治疗后)活检组织评估结果。该治疗方案还指定对具有治疗前和治疗后的活检结果的病人(即具有完整数据的病人)进行附加分析。总体反应是可检测到的HCV-RNA的持续损失与随访结束时肝脏组织学改善的结合体。将总体反应概括在以下列分析为基础的表5中
·最大可能性估计(MLE)；·具有完整数据的病人(治疗前和治疗后活检结果)；·因失败而未得到治疗数据(HCV/活检两者或其中之一)的病人。
表5 总体反应率INTRON A+INTRON A+利巴韦林 安慰剂分析的数据 A B C D p值b24周 48周 24周 48周 B对D最大可能性 26％ 35％5％9％ ＜0.001估计a具有完整 29％ 41％5％11％＜0.001数据的病人c(52/179) (64/157)(8/170)(18/158)因失败 23％ 28％28％8％＜0.001而未治疗d(52/228) (64/228)(64/228)(18/225)a 以逻辑回归为基础的MLE。具有完整活检数据的逻辑回归分析。A对D的p值＜0.001且A对B的p值为0.096。
b 费希尔精确试验。
c 完整数据=治疗前和治疗后活检结果。(逻辑回归分析。)d 将未得到病毒学或活检数据之一或两者均未得到的病人计为非反应者。
当根据对随访结束时根除HCV-RNA的治疗作用和对肝脏炎症的改善作用的个体结果预测时，INTRONA+利巴韦林的48周治疗组中的总体反应率显著大于(p＜0.001)在INTRONA+安慰剂的48周治疗组中观察到的总体反应率。在由MLE和完整活检所测定的48周联合疗法治疗与48周INTRON A单一疗法治疗相比的总体反应中的改善存在统计显著性。24周和48周联合疗法治疗的总体反应率明显分别高于24周和48周INTRON A单一疗法的总体反应率。
对所有的基线人数统计变化和疾病特征进行逻辑回归分析。唯一基线统计显著性的病人和以随访结束的持续反应为特征的疾病特征是非1型的基因型且病毒负载量≤2百万。
对于病毒拷贝的数量(≤2百万，＞2百万)来说，在带有≤2百万拷贝的病人中存在有利于高反应率的统计显著性差异(表6)。
当将基因型和基线病毒负载合并时，观察到了反应层次。那些具有非1型基因型且基线病毒负载量≤2百万拷贝的接受24周和48周联合疗法的病人具有最佳的随访结束反应；对于那些具有基因型1和＞2百万拷贝的使用48周INTRON A+利巴韦林联合疗法的病人来说，持续的病毒学反应是那些使用联合疗法仅治疗24周的相同类型病人的持续病毒学反应的两倍。(参见表6)表6 疾病特征对持续反应所有受治疗的病人病人数量(％)疾病特征aINTRON A+ INTRON A+利巴韦林 安慰剂24周 48周 24周48周HCV-RNA/病毒 42％(26/62)43％(33/76)9％(7/74) 29％(18/63)负载量≤2百万拷贝/ml＞2百万拷贝/mL 27％(44/166) 36％(54/152) 4％(6/157) 7％(11/162)HCV基因型1 16％(26/164) 28％(46/166) 2％(3/167) 7％(11/162)其它基因型 69％(44/64)66％(41/62)16％(10/64)29％(18/63)基因型/基线HCV-RNA其它基因型 88％(14/16)71％(15/21) 25％(5/20)50％(10/20)≤2百万拷贝/ml其它基因型 63％(30/48)63％(26/41) 11％(5/44)19％(8/43)＞2百万拷贝/ml基因型1,≤226％(12/46)33％(18/55) 4％(2/54) 19％(8/43)百万拷贝/ml基因型1,＞212％(14/118) 25％(28/111)1％(1/113)3％(3/119)百万拷贝/mla 在登记时，根据由HCV-RNA/PCR的HCV-RNA测定的HCV病毒拷贝的数量(≤2百万，＞2百万)、基因型(1或其它)和肝硬化来对病人分类。
b表7 由HCV-基因型导致的持续病毒学反应率(％)INTRON A+ INTRON A+利巴韦林 安慰剂基因型24周 48周 24周 48周116％(27/165) 28％(46/166) 21％(4/168) 7％(11/162)283％(25/30)68％(25/37)18％(7/38)35％(15/43)357％(16/28)65％(15/23)8％(2/24) 16％(3/19)4-6 40％(2/5) 50％(1/2) 00表7阐述了使用48周联合疗法的各基因型病人的持续病毒学反应率大于用Intron A+安慰剂治疗24和48周的那些病人的持续病毒学反应率。除HCV-基因型2的病人外，联合疗法期限的延长可增加具有持续病毒学反应的病人的比例。参见表15研究1和2的合并的病毒学反应。对持续病毒学反应的逻辑回归分析表明除治疗组外，非1型HCV基因型和基线HCV病毒≤2百万拷贝/mL是持续病毒学反应的显著预测者(p值≤0.0111)。最值得注意的是，用联合疗法治疗48周可改善预计有最低反应率病人即那些带有HCV-基因型1且大于≤2百万拷贝HCV病毒/mL的病人的持续病毒学反应率。这些病人具有两倍于用联合疗法治疗24周的那些病人的持续病毒学反应率。接受48周联合疗法的HCV-基因型1病人的持续病毒学反应率明显高于那些接受24周联合疗法的病人的持续病毒学反应率。
研究2通过基本上与上述研究1中所述相同的方法，使用下列三种治疗方案在43个国际地点(832位病人)中实施研究2将结果概括如下1．INTRONA3百万IU SC TIW+利巴韦林1000或1200mg/天将PO分成两次剂量给药24周；或2．INTRONA3百万IU SC TIW+利巴韦林1000或1200mg/天将PO分成两次剂量给药48周；或3．INTRONA3百万IU SC TIW+与利巴韦林相同剂量的安慰剂将PO分成两次剂量给药48周。
功效初级功效的目的是如在随访结束时(在治疗结束后24周)测定的可检测血清HCV-RNA(qPCR)损失所定义的持续病毒学反应。如果在治疗后24周的评估时HCV-RNA(qPCR)为阴性且治疗后Knodell HAI炎症评分(类型Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ之和)已经比治疗前的评分改善了(下降了)2个或2个以上单位，那么将该病人分类为总体反应者。将截止到第一次HCV-RNA阴性时的持续病毒学反应者、随访结束的病毒学反应、组织性反应和总体反应率的百分比概括在表9、10、11和12中。
对于研究2中的所有病人来说，将病人体重及其基线疾病特征(HCV基因型和最初病毒负载量)列在下面的表8中。
表8．研究2病人的体重和基线疾病特征INTRON A+ INTRON A+利巴韦林 安慰剂体重24周 48周48周＞75kg116(42％)129(47％)122(44％)≤75kg161(58％)148(53％)156(56％)HCV基因型1 161(58％)159(57％)168(60％)2 27(10％) 23(8％) 21(8％)3 73(26％) 74(27％) 79(28％)4 12(4％) 16(6％) 9(3％)5 1(0.4％) 5(2％) 1(0.4％)6 3(1％)00HCV-RNA/PCR的HCV-RNA(拷贝数/ml)几何平均值2,229,79 72,064,9592,351,824≤2百万拷贝/mL108(39％)115(42％)95(34％)＞2百万拷贝/mL169(61％)162(59％)183(66％)表9．研究2截止到第一次没有可检测到的HCV-RNA浓度时的持续病毒学反应者的百分比第一次没有可检 Intron A+ Intron A+测到的HCV-RNA 利巴韦林 安慰剂的时间(周数)2448周 48周4 84％(57/68)83％(58/70)72％(33/46)12 47％(36/77)69％(51/74)34％(18/53)24 12％(3/26) 45％(9/20) 10％(2/21)正如表9中所概括的，大多数成为持续病毒学反应者的病人在治疗4周时具有阴性HCV-RNA水平。然而，在24和48周联合疗法治疗组中在第4周时HCV-RNA为阳性的大部分病人在第12周时第一次起反应；在24周治疗组中47％的病人和48周治疗组中69％的病人成为持续反应者。重要的是，在48周联合疗法治疗组中第一次在第24周时成为阴性的45％的病人(9/20)成为持续病毒学反应者。第24周后在任意三个治疗组中发生的反应中没有一个成为持续的。随访结束的HCV-RNA反应在治疗结束后24周的HCV-RNA的持续损失在用INTRONA+利巴韦林联合疗法治疗的病人中在联合疗法治疗结束后24周的血清中根除了HCV-RNA的病人比例明显高于接受INTRONA单一疗法的那些病人的比例。表10概括了如血清HCV-RNA所指示的随访结束的病人反应。
表10．随访结束的血清HCV-RNA在治疗结束后(EOT)和随访结束(EOFU)后24周时根除了HCV-RNA的病人比例。
病人数量(％)INTRON A+ INTRON A+利巴韦林 安慰剂A B C24周 48周 48周 B对C1(N=277) (N=277) (N=278)的P值EOT2阴性57％(157) 52％(145) 33％(93) ＜0.001阳性42％(120) 42％(132) 65％(185)EOFU3持续的 35％(96) 43％(118) 19％(53) ＜0.001复发的 23％(23) 10％(27) 15％(41)非反应者42％(42) 48％(132) 66％(184)1EOT比较的费希尔精确试验；EOFU的逻辑回归。
2EOT=治疗结束。A对C的P值=＜0.001且A对B的P值为0.348。
3EOFU=随访结束。A对C的P值=＜0.001且A对B的P值为0.055。
表10说明(1)24周和48周联合疗法在治疗结束时比IntronA单一疗法显著增加了持续病毒学反应(两者的p值均＜0.001)；和(2)联合疗法从24周延长至48周对复发率具有最大限度的影响(48周为10％-24周为23％，p值为0.055)。随访结束的肝脏组织学治疗结束后24周以Knodell组织学活性指数(HAI)评分(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)为基础的肝脏组织学改善分别获得用INTRONA+利巴韦林治疗24周和48周的74％(204/277)和60％(167/277)病人以及接受INTRONA+安慰剂的69％(191/278)那些病人的治疗前和治疗后的活检组织。表11概括了对具有治疗前和治疗后肝脏活检组织结果的病人的肝脏炎症的治疗作用。由于HCV-RNA复制持续损失，所以在接受联合疗法48周的病人中肝脏炎症改善病人的比例显著高于(p＜0.001)接受INTRONA单一疗法48周病人的比例。联合疗法从24周延长至48周还显著增加了肝脏炎症改善的病人的比例(p值=0.046)。
表11．随访结束的肝脏组织学治疗结束后24周以Knodell HAI(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)评分为基础的肝脏组织学改善病人b数量(％)INTRON A+INTRON A+利巴韦林 安慰剂病人情况A BC24周48周 48周 B对C的(N=204)a(N=167)a(N=191)ap值c改善的活检组织d53％(107) 63％(105)39％(74) ＜0．001a 具有成对活检组织的病人数量。
b 具有治疗前和治疗后活检组织的病人。
c 费希尔精确试验。A对C的P值=0.007且A对B的P值为0.046。
d 在Knodell组织学指数(HAI)评分(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ之和)中来自治疗前至治疗后列为区别于治疗前的减少2或2上单位的改变。
总体反应将总体反应概括在以下列分析为基础的表12中·最大可能性估计(MLE)；·具有完整数据(治疗前和治疗后活检结果)的病人；·因治疗失败而未得到数据(HCV-RNA/活检两者或两者之一)的病人。
表12．总体反应率INTRON A+INTRON A+利巴韦林 安慰剂数据分析 A B C24周 48周 48周ML估计值 28％ 37％ 17％具有完整活检数据c的病人30％(62/204) 41％(68/167) 17％(32/191)因失败未得到治疗的病人 22％(62/277) 24％(68/277) 12％(32/278)
a 以逻辑回归为基础的MIE。B对C的P值=＜0.001且A对C的P值＜0.002且A对B的P值为0.043。
b 费希尔精确试验。
c 完整数据=治疗前和治疗后活检结果。B对C的P值=＜0.001、A对C的P值＜0.005且A对B的P值为0.032。
d 将未得到病毒学或活检数据的或两者均未得到的病人计为试验失败的病人。
正如对随访结束时根除HCV-RNA的治疗作用和对肝脏炎症的改善作用的个体结果所预测的，对于所有评估方法来说，INTRONA+利巴韦林组中的总体反应率明显比在INTRONA+安慰剂组中观察到的改善高两倍。
对所有的基线人数统计变化和疾病特征进行逻辑回归分析。以随访结束的持续反应为特征的唯一基线统计显著性特征性预测(Characteristic predictive)是非1型的基因型。
表13．由研究2病人的HCV基因型的持续病毒学反应率INTRON A+INTRON A+利巴韦林 安慰剂基因型 24周 48周 48周118％(29/162) 30％(48/159) 11％(19/168)259％(16/27)74％(17/23)35％(8/23)366％(48/73)61％(45/74)32％(25/79)4-6 19％(3/16) 38％(8/21) 12％(1/8)对于所有基因型来说，联合疗法提供了高于Intron A+安慰剂的持续病毒学反应率。联合疗法延长至48周的期限可增加除3型外所有基因型的持续病毒学反应的比例。(参见表13以及描述研究1和2合并的病毒学(vivologic)反应的表15)。
对于病毒拷贝的数量(≤2百万，＞2百万)来说，存在有利于带有≤2百万拷贝病人中较高持续病毒学反应率的数量差异(表14)。当将基因型与基线病毒负载量合并时，获得了反应层次。这些带有非1型基因型且基线病毒负载量≤2百万拷贝的病人具有最佳的随访结束反应；所有组中那些带有基因型1且＞2百万拷贝的接受48周以上联合疗法治疗的病人具有最显著的基本病毒学反应改善。
表14疾病特征对持续病毒学反应研究2中所有经治疗的病人病人数量(％)疾病特征 INTRON A+ INTRON A+利巴韦林 安慰剂24周 48周 48周HCV-RNA/qPCR 44％(48/108)47％(54/115)31％(15/49)≤2百万拷贝/ml＞2百万拷贝/mL28％(48/109)40％(64/102)13％(24/183)HCV基因型118％(29/161)30％(48/159)11％(19/168)其它基因型58％(67/116)59％(70/118)31％(34/110)基因型/基线HCV-RNA/qPCR其它基因型/ 53％(28/53) 62％(34/55) 31％(15/49)≤2百万拷贝/mL其它基因型/ 62％(39/63) 57％(36/63) 31％(19/61)＞2百万拷贝/mL基因型1& 36％(20/55) 33％(20/60) 30％(14/46)≤2百万拷贝/mL基因型1& 8％(9/106) 28％(28/99) 4％(5/122)＞2百万拷贝/mL表14解释了延长至48周的联合疗法一般可改善持续病毒学反应率。在接受48周联合疗法的非1型基因型且最初HCV浓度为≤2百万拷贝/mL的病人中观察到了最高的持续病毒学反应率。重要的是，对于具有基因型1和HCV浓度≤2百万的病人来说，使用48周联合疗法的持续病毒学反应率高于仅用24周联合疗法的反应率3倍以上。
对研究1+2中所有病人的合并结果的功效的结论联合疗法明显比用于最初慢性丙型肝炎治疗的INTRONA单一疗法有效。在这些用48周联合疗法治疗的首次接受抗病毒疗法的病人中持续的病毒学反应率比48周Intron A单一疗法几乎高3倍并且48周联合疗法显著高于24周联合疗法。两种治疗作用可以导致持续反应率的改善在治疗结束时的较高反应率和降低的复发率。这些作用的基本结果是使用48周联合疗法比48周单一疗法或使用联合疗法的较短期限的治疗方案有最高的持续反应率。这种使用48周联合疗法对功效的提高还涉及其它反应的测定值诸如生化(ALT)和组织终点。
实际上，血清HCV-RNA的持续损失与其它临床终点-ALT正常化和肝脏炎症的改善或消除非常相关。在随访结束时可检测到的HCV-RNA的损失与所有治疗组中ALT的正常化有关，而使用联合疗法使这种损失在某种程度上较高。大多数ALT正常的使用联合疗法的病人的HCV-RNA也为阴性(83-87％)。
延长疗法的期限对复发率有最大的影响。在随访结束时，48周联合疗法和单一疗法治疗组的复发率均低于24周联合疗法治疗组的复发率。与48周Intron A单一疗法相比，由24和48周联合疗法产生的最佳治疗反应与下降的复发率的结合产生最高的持续反应率。使用48周联合疗法的持续反应率比使用Intron A单一疗法的持续反应率高两倍(p＜0.001)。使用48周联合疗法的持续病毒学反应率也高于仅使用24周联合疗法的持续病毒学反应率高(p=0.008)。
维持联合疗法的益处而不考虑复发病人中对INTRONA单一疗法和24周联合疗法反应的标准预测值。在进入这些试验时，通过下列疾病特征来对病人分类HCV基因型(1型或其它基因型)；HCV病毒浓度的范围(在血清中病毒拷贝数≤2百万/mL或＞2百万/mL)；和肝硬化(存在或不存在)。对持续病毒学反应的逻辑回归分析表明包括治疗组在内，仅HCV基因型是持续病毒学反应的显著预测者。看起来治疗前HCV病毒浓度和肝硬化的存在均不会影响预先未治疗病人实现对联合疗法的持续病毒学反应的能力。
由于使用了48周联合疗法，所有持续反应率始终高于48周Intron A单一疗法的持续反应率而与基因型无关并且一般高于24周联合疗法的持续反应率。作为一组感染了基因型1的病人，已经证实它们对INTRONA单一疗法的反应低于感染了(wit)其它基因型的病人。尽管如此，使用48周联合疗法的基因型1的持续病毒学反应率仍然高于48周Intron A单一疗法约3倍且使用48周联合疗法几乎比24周联合疗法高2倍。联合疗法始终在感染了其它基因型的病人中产生较高的持续病毒学反应率。使用24和48周联合疗法的反应率高于使用48周Intron A单一疗法的反应率并且在除2型和3型外的所有基因型中在第24周时以及在48周联合疗法后基因型具有相同的反应率即64％，将联合疗法的期限延长至48周可增加具有持续病毒学反应的病人的比例。(参见表15)联合疗法在产生持续病毒学反应方面也比48周Intron A单一疗法有效而与基线病毒浓度无关。48周联合疗法始终在各病毒感染浓度产生高于48周Intron A单一疗法的持续病毒学反应率。对于24周和48周联合疗法治疗组中的大多数病毒浓度来说，除最高病毒浓度(5-＜6和≥6×106拷贝/mL)外，持续反应率是类似的，其中使用48周联合疗法组的持续反应率大约高于24周联合疗法组2倍。
如上所述，具有非1型基因型的病人具有高于具有1型病人的持续病毒学反应率且病毒浓度≤2百万/mL与比＞2百万/mL具有更好的反应率相关。注意将联合疗法的治疗期限延长至48周可改善预计具有最低反应率病人即那些具有基因型1和＞2百万拷贝的HCV-RNA/mL的病人的持续反应率。在该组病人中将联合疗法延长至48周可产生4倍于仅用24周联合疗法产生的持续病毒学反应率。
其它人数统计/病史特征对使用联合疗法的结果几乎没有影响。相反，注意到在大于55岁、＞75kg或通过输液感染的病人中使用48周Intron A单一疗法的持续反应率相当低。所有病人的持续反应率在10-12％的范围。
在慢性丙型肝炎病人中成对活检组织的可利用性高于相似类型的研究。正如所预计的，对于一定比例的各种原因的病人来说，治疗前和/或治疗后肝脏活检组织是不能利用的。然而，成对活检组织获自71％的病人。注意到在随访结束时48周联合疗法病人情况得到改善的比例显著高于48周Intron A单一疗法(p＜0.001)。24周联合疗法也明显比48周Intron A单一疗法在改善肝脏炎症方面更为有效。如上所述，维持与病毒学反应的相关性，无论是通过改善情况还是根据来自炎症死亡评分的平均改变值来评估活检组织；64-69％的病人在肝脏炎症方面得到了改善，来自基线的平均改变值为-3.8-5.0。最主要的平均改变值出现在48周Intron A单一疗法病人中。
正如所预计的，在所有治疗组中持续的病毒学反应者在肝脏活检组织炎症评分方面均比HCV-RNA仍然呈阳性的病人经历了较大的改善，而尽管在所有组中改善程度是类似的，但是使用24周和48周联合疗法的具有组织学改善的病毒学反应者比例至少高于48周IntronA单一疗法2倍。延长联合疗法的期限可导致在肝脏炎症方面有较高的平均改善。此外，令人感兴趣的是注意到从48周联合疗法中的复发的病人具有显著的炎症平均改善。将合并的结果概括在表15-20中。
表15．研究1和2的合并的病毒学反应功效在治疗结束时(EOT)可检测到的HCV-RNA的损失和在随访结束时的持续病毒学反应以及病人反应的百分比
1病人特征(a)66％男性；34％女性；(b)平均年龄42.7岁；(c)治疗前平均HCV-RNA浓度＜2百万拷贝/ml:34％，而＞2百万拷贝/ml:66％；Super Quant,NGI；(d)HCV基因型1=66％；基因型2=13％，非基因型1-3=3％。
2EOT是治疗结束B对D的P值=＜0.001；A对D的P值=＜0.001。
EOFU是随访结束-治疗后24周；A对B的P值=0.257；B对D的P值=＜0.001；A对D的P值=＜0.001。
3随访结束时的持续病毒学反应；A对B的P值=0.008。
4在24周结束时HCV基因型2和3的持续病毒学反约为64.5％；而在48周结束时约为65％。
表16．所有HCV-基因型1病人的持续病毒学反应的百分比Intron A+利巴韦林 Intron A+安慰剂病人 24周 48周 24周 48周
用联合疗法治疗24周和48周的所有HCV基因型1病人的持续病毒学反应具有优于用INTRON A+安慰剂治疗24周和48周的所有HCV基因型1病人的统计显著性。具有基线HCV病毒负载量大于2百万拷贝/mL的HCV-基因型1病人在用联合疗法24周和48周时的持续病毒学反应在统计学上显著优于INTRON A+安慰剂的24周和48周的治疗。
表17．由研究1&2的HCV基因型和基线HCV-RNA浓度导致的持续病毒学反应Intron A+利巴韦林 Intron A+安慰剂病人24周48周 24周48周HCV基因型1且基线HCV-32％33％ 4％ 25％RNA浓度≤2百万拷贝/mLHCV基因型1且基线HCV-11％27％ 1％ 4％RNA浓度＞2百万拷贝/mL其它HCV基因型且基线 61％64％ 25％36％HCV-RNA浓度＞2百万其它HCV基因型且基线 62％61％ 11％10％HCV-RNA浓度＞2百万拷贝1HCV-基因型4/5/6导致3％病人对I+R产生持续反应24％(24周)和38％(48周)和对I+P产生持续反应0％(24周)和11％(48周)；HCV-基因型2+3的持续反应率与上述相同。
表18．由所有病人(研究1&2)的基线HCV-RNA浓度导致的持续病毒学反应病人Intron A+利巴韦林Intron A+安慰剂24周 48周 24周 48周带有基线HCV-RNA浓度≤2 44％ 46％ 9％ 36％百万拷贝/mL的病人带有基线HCV-RNA浓度＞2 27％ 38％ 4％ 10％百万拷贝/mL的病人表19．研究1&2的截止到第一次没有可检测到的HCV-RNA时的持续病毒学反应者的百分比Intron A+利巴韦林 Intron A+安慰剂第一次没有24周 48周 24周 48周可检测到的HCV-RNA的时间(周)483％(92/111) 82％(94/115) 48％(10/21) 71％(47/66)1244％(66/149) 66％(91/137) 9％(3/32) 35％(29/84)2419％(8/42) 44％(20/45) 0％(O/22) 15％(6/39)
表20．ALT反应在来自研究1&2的所有病人中血清ALT的正常化INTRON A+ INTRONA+利巴韦林 安慰剂治疗A B C D B对D A对D结束时 24周48周24周 48周 的pa值 的pa值(N=505) (N=505) (N=231)(N=503)研究1&2b66％(329) 66％(334) 24％(56) 37％(185) ＜0.001 0.7391 58％(133) 61％(138) 24％(56) 28％(62)＜0.001＜0.0012 71％(196) 71％(196) - 44％(123) ＜0.001＜0.001随访结束研究1+2b36％(181) 44％(221) 11％(25) 24％(102) ＜0.001＜0.0011 32％(72)36％(83)11％(25) 16％(35)＜0.001＜0.0012 39％(109) 50％(138) -24％(67)＜0.001＜0.001a合并结果的Cochran-Mantet Haenszel一般关系；各研究的费希尔精确试验。
b合并的结果。
可以对本发明作许多改变和变化而不会脱离本发明的实质和范围，这对本领域技术人员来说是显而易见的。本文所述的特定实施方案仅通过实施例来提供，且本发明仅通过所附的权利要求以及与所要求的这类权利要求相同技术方案的全部范围来限定。
权利要求
1．利巴韦林在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素20-50周的时间期限；且其中首次接受抗病毒治疗的患者具有HCV基因型2或3感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续20-30周的时间期限优选24周；且其中首次接受抗病毒治疗的患者具有HCV基因型1感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续40-50周、优选为48周的时间期限。
2．α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的α干扰素和有效量的利巴韦林20-50周的时间期限；且其中首次接受抗病毒治疗的患者具有HCV基因型1感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续40-50周、优选为48周的时间期限；且其中首次接受抗病毒治疗的患者具有HCV基因型2或3感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续20-30周、优选为24周的时间期限。
3．利巴韦林和α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素20-50周的时间期限；且其中首次接受抗病毒治疗的患者具有HCV基因型1感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续40-50周、优选为48周的时间期限；且其中首次接受抗病毒治疗的患者具有HCV基因型2或3感染，利巴韦林和α干扰素的联合给药持续20-30周、优选为24周的时间期限。
4．上述权利要求中任意一项所述的用途，其中首次接受抗病毒疗法的患者带有HCV基因型1感染且经HCV-RNA定量PCR检测病毒负载量大于2百万拷贝/ml。
5．权利要求1、2或3中任意一项的用途，其中所述病人具有HCV基因型1感染且经HCV-RNA定量PCR测定的病毒负载量大于2百万拷贝/ml的HCV-1RNA；且其中的给药持续40-50周、优选为48周的时间期限。
6．利巴韦林和α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎基因型1感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素40-50周、优选为48周的时间期限。
7．利巴韦林和α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎基因型2或3感染患者以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素20-30周、优选为24周的时间期限。
8．利巴韦林和α干扰素在制备用于通过下列方法治疗首次接受抗病毒疗法的患有慢性丙型肝炎基因型1感染且经HCV-RNA定量PCR测定的病毒负载量大于2百万拷贝/ml的HCV-1 RNA的病人以便根除可检测到的HCV-RNA的药物组合物中的用途，所述方法包括联合给予有效量的利巴韦林和有效量的α干扰素40-50周、优选为48周的时间期限。
9．上述权利要求中任意一项所述的用途，其中利巴韦林的给药量为800-1200mg/天。
10．权利要求1-9中任意一项所述的用途，其中所给予的α干扰素选自干扰素α-2a、干扰素α-2b、共有干扰素、纯化的α干扰素产物、聚乙二醇化的干扰素α-2a或聚乙二醇化的干扰素α-2b。
11．权利要求1-9中任意一项所述的用途，其中所用的α-干扰素是干扰素α-2b且α干扰素的给药量以每周、TIW、QOD或每日为基础为2百万-1千万IU/周。
12．权利要求1-9中任意一项所述的用途，其中α-干扰素是干扰素α-2a且α干扰素的给药量以每周、TIW、QOD或每日为基础为2百万-1千万IU/周。
全文摘要
本发明公开了利巴韦林和α干扰素在制备用于治疗首次接受抗病毒疗法的慢性丙型肝炎感染患者以便根除可检测到的HCV－RNA的药物组合物中的用途,所述的治疗方法包括使用治疗有效量的利巴韦林和治疗有效量的α干扰素治疗20－50周的时间期限的联合疗法。
文档编号A61K31/70GK1309568SQ99808596
公开日2001年8月22日 申请日期1999年5月13日 优先权日1998年5月15日
发明者J·K·奥尔布雷克特 申请人:先灵公司